ご注意:※は必須項目です。
面会希望日時は「本日から3営業日以降(土日祝日・年末年始は除く)」の日付を選択いただきますようお願い申し上げます。
面会希望の入院患者様 お名前 ※ ふりがな ※ 病棟 選択してください 西病棟 東病棟 面会申込者情報 お名前 ※ ふりがな ※ メールアドレス ※ 電話番号 ※ 続柄 ※ 面会人数 面会希望日時 ※本日から3営業日以降(土日祝日・年末年始は除く) 第一希望 ※ 選択してください 15時台 第二希望 ※ 選択してください 15時台 面会方法 第一希望の面会日 ※ 選択してください 自身で用意する端末を使用 来院し病院が貸与する端末を使用 第二希望の面会日 ※ 選択してください 自身で用意する端末を使用 来院し病院が貸与する端末を使用 通信欄 お問い合わせ内容 個人情報の取り扱いに同意しますか。※ 同意する
選択してください 西病棟 東病棟
選択してください 15時台
選択してください 自身で用意する端末を使用 来院し病院が貸与する端末を使用
同意する